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Fiche d'inscription 2017-2018
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15 Août 2017 - Stéphanie MALLET (Directrice du Club et Entraineur.)
Fiche d'inscription 2017-2018

ETOILE S. P. DREUX ATHLETISME

Fiche inscription 2017/2018

 

 

NOM : ………………………      Prénom : ………………………………………………

Date de naissance : ……………………………      Lieu : …………………………

Adresse complète : ………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Code postal : …………………   Ville : ……………………………………

Tél domicile : …………………………… Portable : ……………………………………

Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Je suis en section sportive en classe de ………établissement ………………………………………..

Profession des parents : père ………………… mère ……………………

□  J’autorise ma fille ou mon fils à être licencié(e) à l’Etoile Saint Pierre Dreux Athlétisme.

□  J’autorise le club à photographier mon enfant pour apparaître sur le site du club.

□  J’autorise le club à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’hospitalisation ou autre de mon enfant, durant les séances d’entrainement, les déplacements et compétitions.

Signature des parents                                                                                Signature de l’athlète

 

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

La cotisation de 135 euros (ou 72 euros pour les sections sportives) peut être réglée en chèque bancaire, ou en espèces. Elle peut être réglée en deux ou trois fois, merci de compléter l’échéancier suivant :

N° chèque ……………… à remettre à la banque le …………………………

N° chèque ……………  à remettre à la banque le …………………………

N° chèque ……………à remettre à la banque le …………………………..

 

NB : si vous souhaitez régler en plusieurs fois, il est exigé de faire parvenir dès l’inscription, les différents chèques en indiquant les dates auxquelles vous demandez que ceux-ci soient mis en circulation. Sur demande, nous pouvons faire parvenir un reçu.

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